Los trastornos de la marcha afectan a un tercio de las personas mayores. El origen es diverso, aunque en general se deben a lesiones en la médula espinal, en las piernas y en el cerebro. Cuando su origen es neurológico, las alteraciones de la marcha son un síntoma claro de algunas patologías neurodegenerativas y son, también, una herramienta predictiva de la evolución de la enfermedad, en algunos casos.
¿Cuáles son las principales alteraciones de la marcha en los pacientes con enfermedades neurológicas? ¿Cómo abordarlas desde la Fisioterapia? ¿Cuáles son las principales herramientas de valoración con las que cuentan los profesionales? A estas y a otras preguntas dieron respuesta en la jornada Trastornos de la marcha asociados a enfermedades neurodegerativas, organizada por el Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, y el Grupo de Trabajo de Fisioterapia de la Sociedad.
Los trastornos de la marcha son uno de los problemas más comunes entre las personas mayores. Se estima que una de cada tres personas mayores muestra algún tipo de alteración en su marcha, en su forma de caminar, bien alteraciones relacionadas con la velocidad de la marcha, con el equilibrio, con la pérdida de la simetría, etc. Aunque no son las únicas, las causas neurológicas son, en muchos casos, el origen de estos trastornos, por lo que estas alteraciones son un síntoma claro de algunas enfermedades neurodegenerativas, convirtiéndose en señales clínicas de gran relevancia para realizar el diagnóstico y para conocer la propia evolución de la enfermedad, en algunos casos.
Así se puso de manifiesto durante el encuentro Trastornos de la marcha asociados a enfermedades neurodegenerativas en el adulto mayor, organizado el pasado mes de enero por el Grupo de Trabajo de Fisioterapia de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG, y el Grupo de Trabajo de Demencias de la entidad.
Este encuentro, como reconoció la coordinadora del Grupo de Trabajo de Fisioterapia, Vanesa López, puso en valor la colaboración entre ambos grupos de trabajo, ya que “las sinergias entre estas disciplinas son clave para avanzar”. Porque se trata de un tema multidimensional y complejo, “a la vez que apasionante”, concretó, de ahí que se aborde bajo el paraguas de un grupo multidisciplinar.
Principales trastornos de la marcha en enfermedades neurodegenerativas
Un tercio de las personas mayores presentarán en algún momento algún trastorno de la marcha, y un cuarto de ellos se deberán a enfermedades neurodegenerativas. La geriatra Beatriz Contreras recordó que una marcha enlentecida se relaciona con la mortalidad y la marcha alterada propicia las caídas y “se asocia con problemas cognitivos”.
Una marcha normal es un proceso multifactorial, por lo que cuando se produce daño en diversas estructuras, la mecánica se altera. Por ejemplo, “cuando se produce daño en la corteza prefrontal y premotora, se producen alteraciones del control volitivo y puede mostrar déficit postural, aumento de variabilidad de la marcha, y respuestas de huida y lucha”, señala Contreras. También pueden producirse daños en los ganglios basales (mostrando alteraciones autonómicas y de tono postural) o en el cerebelo (modificando la regulación del ritmo o la fuerza muscular).
Para comprobar cuáles son las alteraciones en la marcha que presenta el paciente, es necesario explorar si el paciente puede sentarse sin ayuda, levantarse desde la silla, cuál es su postura, los giros que puede hacer y cómo los realiza, cuál es su base de sustentación, la ignición de la marcha, si al andar presenta un paso normal, cuál es su velocidad y su braceo, y su caminar hacia detrás. Estos aspectos, entre otros, ayudarán al profesional a evaluar al paciente porque, como afirma Contreras “muchas veces en estos datos está el diagnóstico de lo que le ocurre”.
Los diferentes tipos de marcha que se presentan en los pacientes que tienen trastornos degenerativos son la ataxia cerebelosa, la marcha sensitivo tabética, la marcha en segador, la marcha parkinsoniana, la marcha estepaje y la marcha miopática o anadeante. Cada una de ellas presenta unas peculiaridades que llevarán al profesional, tras la observación y valoración pertinente, a identificar la patología neurodegenerativa que sufre el paciente.
Así, por ejemplo, la ataxia cerebelosa, “o llamada marcha del borracho es una marcha sin estabilidad con una clara tendencia a lateralizarse, que se manifiesta con alteraciones en el equilibrio, cuyo déficit aumenta cuando le pedimos al paciente que gire”, explica. Además, este tipo de marcha se realiza con las piernas y los brazos separados, aumentando la base de sustentación y de balanceo.
Una de las características de la marcha sensitivo tabética es que el paciente no es consciente de su propia posición, y tiene tendencia a “lanzar los pies al caminar”, mostrando una zancada amplia y potente pero insegura. La marcha en segador se produce cuando está afectada la vía piramidal y muestra paresia (debilidad muscular débil o moderada) en las extremidades. Estos pacientes apoyan todo el peso sobre el miembro sano. Cuando afecta a un miembro superior, éste está en semiflexión. Presentan hiperreflexia (o reflejos exaltados), con una marcha lenta.
La marcha denominada parkinsoniana nos lleva a pacientes que realizan pasos cortos, con el tronco adelantado, en los que disminuye el braceo y que muestran dificultad a la hora de realizar giros. Es una marcha festinante (patrón de marcha inestable y acelerado con pasos cortos y rápidos que parecen dirigirse hacia adelante), que muestra congelaciones (freezing o bloqueo).
La marcha estepaje es la característica de los pacientes con lesión en los nervios periféricos, muestra la pérdida de fuerza en las extremidades, “el pie equino y la elevación compensatoria de la cadera”, explica la experta. Mientras que la marcha miopática o anadeante es la típica en los pacientes con distrofia muscular, que presenta una base ancha y balanceo del tronco, con debilidad muscular en tronco y pelvis.
Alzheimer y Parkinson
El alzhéimer es la demencia con mayor incidencia, es la principal enfermedad neurodegenerativa a nivel mundial y es “una enfermedad que está mostrando un rápido crecimiento en países como China, India y el sudeste asiático”, especifica Contreras, concretando que hoy por hoy el 60 % de los casos se diagnostican en países en vías de desarrollo. Se trata de una patología con un elevado coste sanitario que se sitúa en “1,3 trillones de dólares a nivel mundial, y que se espera alcance los 2,8 trillones en el año 2030”.
En esta enfermedad, el 66 % de los pacientes presentarán un trastorno de la marcha, “más común a medida que avanza la enfermedad”. Además, es importante tener presente que las alteraciones en la marcha en estos pacientes, si aparecen en las fases leves, “puede considerarse un factor predictivo de la evolución de la enfermedad”.
La marcha de los pacientes con alzhéimer presenta dificultad en las levantadas, inadecuación de la postura y la posición estable, base aumentada, pasos cortos y ansiosos, brazos extendidos y un braceo escaso, inestabilidad postural, tendencia a la anteropulsión del tronco, “ignición retrasada, mejora al dar unos pasos, y pueden presentar marcha magnéitca o shuffing, y bloqueos con los giros”, apunta. Se trata de una marcha muy inespecífica pero que se relaciona con un número mayor de caídas.
“Si las alteraciones en la marcha en pacientes con alzhéimer aparecen en las fases leves, pueden considerarse un factor predictivo de la evolución de la enfermedad”
El párkinson es el segundo trastorno del movimiento más frecuente en las personas mayores. Sus manifestaciones clínicas son asimétricas mantenidas en el tiempo, donde síntomas motores se acompañan de síntomas no motores. “Son pacientes con trastornos de ánimo, sueño, que influye en la calidad de vida, y si les quitamos el tratamiento empeoran claramente”, explica la geriatra.
La marcha en la enfermedad de Parkinson presenta claras diferencias según el estadio de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. En los estadios tempranos, la sedestación se caracteriza por un tronco en flexión anterior y/o lateral, y rigidez en las extremidades. Las levantadas son lentas y suelen necesitar más de un intento, andando el paciente muestra un braceo reducido asimétrico, y la bipedestación una base normal o estrecha que empeora en el trascurso de la enfermedad.
En los estadios más tardíos los trastornos de la marcha son más complejos, lo que hace que “empeore la calidad de vida del paciente que, además, suele mostrar una mala respuesta al tratamiento”. Es, además, cuando aparece el deterioro cognitivo, y cuando aparecen con más frecuencia las caídas. “El freezing es más frecuente y llega a ser inhabilitante, y también es frecuente la festinación”, apunta.
Lo que parece confirmado es que “existe relación entre la marcha y el desarrollo de la demencia. A mayor lentitud de la marcha mayor es la probabilidad de que el paciente desarrolle deterioro cognitivo”.
La demencia por cuerpos de Lewy presenta un sustrato neuropatológico mixto entre alzhéimer y párkinson, “y es la segunda forma de demencia, más común entre varones”. Es una patología, como explica Contreras, en la que la demencia aparece “en los 18 meses del trastorno del movimiento”. Se trata de pacientes que tienen deterioro cognitivo, con marcadas fluctuaciones en la atención y la cognición. “Presentan alucinaciones visuales, trastornos del sueño rem y uno o más síntomas de parkinsonismos y características sugestivas (trastornos del ánimo, pérdida del olfato, entre otras)”, añade. Son pacientes que suelen presentar rigidez en las extremidades, tendencia a caerse de forma prematura, suelen girar en varias etapas y pueden tener episodios de congelación.
Abordaje de los trastornos de la marcha desde la Fisioterapia
El fisioterapeuta Iván José Fuentes, del Grupo de Trabajo de Fisioterapia de la SEGG, fue el encargado de repasar los puntos esenciales del abordaje diagnóstico y terapéutico de los trastornos de la marcha desde esta disciplina, incidiendo de forma muy importante en la necesidad de analizar el origen del problema. Es decir, en la necesidad de examinar la marcha del paciente para determinar qué patología presenta, porque “existen diferentes formas de caminar que nos llevan a distintos tipos de marcha y, por ende, a diferentes patologías”, explica.
Por eso es tan importante que el profesional se fije y analice el tipo de marcha que presenta cada paciente. Además, de definir la forma de caminar, también es muy importante centrarse en las características cualitativas de cada tipo de marcha, para llegar al diagnóstico más certero. Fijarse, por ejemplo, si es una marcha frontal (que se da sobre todo en los pacientes con alzhéimer), o una marcha espástica (típica de las personas que han sufrido un ictus).
La observación al paciente es importante pero no es suficiente para Fuentes, que asegura que “observando al paciente sabemos que existen diferencias con una marcha normal, y con preguntas a sus familiares o cuidadores concluimos que el paciente tiene alteraciones en la marcha”, señala. La observación permite conocer las anomalías que puedan presentarse, pero el profesional debe buscar conocer la evolución, debe “medir, valorar, porque lo que no se mide no se conoce, lo que no se sabe no se puede mejorar, y lo que no se mejora se degrada con el tiempo”.
“Además de definir la forma de caminar, es muy importante centrarse en las características cualitativas de cada tipo de marcha, para llegar al diagnóstico más certero”
¿Qué medir y cómo hacerlo para conocer esa evolución? El experto señala que existen muchas formas y herramientas para medir, diferentes escalas que ayudan a realizar el perfil del paciente. Existen escalas específicas, subjetivas, que valoran la marcha, y también existen otras escalas que valoran aspectos concretos como, por ejemplo, la escala de Berg que valora el equilibrio.
También se pueden valorar cualitativamente las características de la marcha “a través del análisis cinemático, un sistema que tiene un alto coste y es altamente complejo. Además, su trasferencia a la práctica es muy complicada”, explica el experto, quien apuesta por los sensores inerciales como mejor herramienta para analizar las características cualitativas. “Los sensores me permiten calcular la zancada, la variabilidad de paso y la longitud de paso. El análisis cinemático a través de la captura del movimiento es la forma de valorar las características cualitativas de la marcha”, subraya.
El experto asegura que “cuando hablamos del trastorno de la marcha ponemos el acento en el cómo (calidad de la marcha). Pero yo me pregunto: ¿qué es más relevante, cómo camina o cuánto camina el paciente?”. Aunque, como reconoce, sí existe relación entre el cómo y el cuánto, es en el cuánto donde intervienen más variables “y el aspecto que tiene una mayor capacidad pronóstica”.
Fuentes señala que para valorarlo conviene utilizar test funcionales que, por ejemplo, valoren la velocidad de la marcha, “ya que existe una relación directa entre la velocidad de la marcha y los riesgos severos para la salud”. Otros tests a utilizar es el de los seis minutos marcha, que se utiliza en el ámbito cardio respiratorio, y que es “muy interesante porque otras pruebas utilizan distancias muy cortas y, en este caso, al utilizarse una distancia más larga, aparece la fatiga lo que hace que se incremente el riesgo de caída”.
Desde la Fisioterapia, el tratamiento se aborda desde tres pilares concretos: la terapia manual, el ejercicio terapéutico (que ha demostrado que puede mejorar la marcha, disminuir el riesgo de caídas y mejorar el equilibrio) y la educación (ya que cada intervención del profesional busca un cambio de hábitos). Pero, recientemente ha surgido un nuevo pilar “que son las nuevas tecnologías, como ocurre cuando utilizamos la realidad virtual”, explica Fuentes. Una herramienta que permite, por ejemplo, “mejorar la calidad de la marcha en la enfermedad de Parkinson”.
Marcha en pacientes con enfermedad de pequeño vaso
La enfermedad de pequeño vaso es una de las formas más frecuentes de deterioro cognitivo de origen vascular. El daño se produce en las ramas perforantes de las arterias intracraneales, que son pequeñas, pero irrigan partes muy importantes del cerebro. Entre los factores de riesgo más comunes se encuentran el alcoholismo, el tabaquismo, factores genéticos o la vasculitis.
Es una patología cuya prevalencia aumenta con la edad: casi el 100 % de las personas mayores de 90 años, “tendrán enfermedad de pequeño vaso”, confirma la geriatra Beatriz Contreras. Es, además, la responsable del 25 % de los ictus que se producen y del 45 % de las demencias. “Precisa de un diagnóstico por imagen positivo, donde se constaten alteraciones de la sustancia blanca, leucaraiosis o infartos lacunares”, añade.
La marcha en estos pacientes presenta las siguientes características:
- Inestabilidad postural marcada.
- Alteración de la marcha desproporcionada.
- Los pasos son cortos, el braceo bilateral está reducido.
- Los giros se producen en bloque.
- Mayor afectación axial.
- Los pies apuntan hacia afuera.
- Temblor postural frecuente.
- Caídas que se producen de forma más temprana.
- Mayor discapacidad.
