Enfermera de referencia sociosanitaria, garantía de continuidad asistencial y seguridad para las personas mayores

España presenta un sistema sanitario universal, pero con una fragmentación histórica entre el ámbito sanitario y el social, especialmente en la atención a personas mayores institucionalizadas. Asimismo, es clave la coordinación entre niveles asistenciales, es decir, entre atención especializada y atención primaria, y también con las residencias para posibilitar la continuidad de cuidados. Sin duda, es necesario un cambio de paradigma.

El envejecimiento poblacional incrementa ineluctablemente la presión asistencial. Actualmente, en España se habla de la existencia de cerca de 400.000 plazas residenciales en algo más de 5.500 centros, cifras que siguen subiendo conforme pasa el tiempo, aunque a menor velocidad de lo que la demanda exige. Este crecimiento se manifiesta predominantemente en el sector privado (más del 70 % de los centros).

A pesar de todo lo anterior, España continúa con un déficit estructural de enfermeras, con ratios promedio de 6,3 enfermeras/1.000 habitantes, mientras que en la generalidad de la Unión Europea es de 8,5/1.000 habitantes. Esta evidencia se traduce en una necesidad estimada de 100.000 enfermeras adicionales, que hoy en día no están siendo contratadas. En las residencias, el panorama se está agravando paulatinamente de manera que, en la actualidad, podemos afirmar que se estima un déficit de hasta 15.000–24.000 enfermeras en estos centros, cifra que ha ido aumentando en los últimos años al ser un sector con escasa regulación legal en cuanto a la función y responsabilidad sanitaria de los profesionales, el muy bajo salario en comparación con otros estamentos y la falta de interés general por la atención a la cronicidad, especialmente de los mayores, de las nuevas generaciones de enfermeras.

En nuestro país no existe un verdadero plan de abordaje de la fragilidad, básicamente porque estos emanan de niveles de macrogestión (meramente políticos), sin financiación, sin ampliar el número de enfermeras y sin tener en cuenta los niveles meso y de microgestión, principalmente por la inexistencia actual de un marco legal de lo sociosanitario y la falta de una estructura específica dotada con los suficientes recursos humanos. Un ejemplo claro de esto es el escasísimo valor que desde el Ministerio de Sanidad y desde diferentes consejerías de Salud de la mayor parte de comunidades autónomas se le da a la figura de la enfermera especialista en geriatría, formada específicamente, pero sin prácticamente plazas profesionales disponibles y con plazas de EIR que siguen siendo las penúltimas por la cola en cuanto a la oferta anual.

Estas enfermeras coordinan el proceso de planificación compartida de la atención y de la defensa de la dignidad de las personas mayores en todo el proceso asistencial

Este contexto justifica sobradamente la necesidad de dar valor a modelos integrados y figuras de coordinación dentro de la enfermería, a niveles de meso y microgestión sanitaria, especialmente en la coordinación entre hospitales, atención primaria y residencias de personas mayores.

El papel de la enfermera de referencia sociosanitaria

En este escenario asistencial surge y se consolida la figura de la enfermera de referencia sociosanitaria, cuyo objetivo principal es garantizar la continuidad asistencial, la seguridad del paciente y la atención centrada en la persona.

Si bien es cierto que este ámbito podría confundirse con aquel en el que ya figura la conocida “enfermera de enlace” o “gestora de casos”, la que nos ocupa aquí tiene su razón de ser en un entorno mucho más específico y especializado, como la coordinación sociosanitaria del entorno asistencial sanitario con las residencias de mayores (en algunas comunidades, también se extiende a las residencias de personas con discapacidad).

Además, debemos recordar que el nuevo Código Deontológico de la Enfermería refleja muy claramente en sus artículos 55 y 56 la obligatoriedad deontológica de que las enfermeras de distintos niveles asistenciales se coordinen adecuadamente, independientemente de si la gestión de las instituciones es de carácter público o privado.

Podríamos definir la enfermera de referencia sociosanitaria como aquella profesional encargada de coordinar la transición entre niveles asistenciales, garantizar continuidad de cuidados y facilitar la comunicación entre el hospital, atención primaria y las residencias. Su papel es fundamental, ya que, tal y como se afirma en el reciente informe de la situación de las enfermeras en las residencias promovido por el Consejo General de Enfermería (CGE), junto con la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica (SEEGG), las enfermeras actúan como “principal enlace entre residencia y sistema sanitario”.

Desarrollo e implantación de esta figura

Su desarrollo en España se ha acelerado tras la pandemia por COVID-19, mediante la implantación de equipos de soporte a residencias, la puesta en marcha de unidades de atención intermedia y de modelos de coordinación sociosanitaria autonómicos. A pesar de ello, su implantación en el territorio nacional es muy desigual e incompleta.

Así, la puesta en marcha de las Unidades de Atención a Residencias (UAR) se ha materializado, sobre todo, en la Comunidad de Madrid, Castilla-La Mancha y Galicia; curiosamente, allí donde hace años se apostó por la incorporación de los servicios de geriatría de manera autónoma, sin depender de otras especialidades. Mientras la estructura se implanta, hemos podido comprobar cómo la enfermera de referencia está integrada en los equipos de geriatría hospitalaria (cuando existen), con función de enlace; cuando no existen estas unidades, su rol ha sido asumido, en ocasiones, por las enfermeras gestoras de casos en atención primaria, aunque ya existían antes de la pandemia.

Ante algunas de las críticas que hemos podido observar acerca de la relevancia de la figura de la enfermera de referencia sociosanitaria, y tras analizar los resultados en aquellas pocas comunidades autónomas donde han apostado por ellas (básicamente las mismas que disponen de unidades de geriatría), podemos afirmar sin miedo a equivocarnos:

Su presencia garantiza la continuidad asistencial, lo cual se traduce en una reducción significativa de la fragmentación del sistema, mejorando las transiciones hospital-residencia; además, mejora ostensiblemente la seguridad del paciente disminuyendo los reingresos hospitalarios gracias a un mejor seguimiento de pacientes crónicos; también se garantiza una mejora en el paradigma asistencial de una atención centrada en la persona a través de la adaptación a necesidades biopsicosociales del mayor, manteniendo su dignidad y su autonomía; finalmente, la enfermera de referencia sociosanitaria mejora la eficiencia del sistema, ya que se optimizan mejor los recursos y se evidencia una reducción de hospitalizaciones evitables.

Competencias clínicas, relacionales y éticas

Las competencias que tiene la enfermera de referencia son diversas y están relacionadas. Dentro de las competencias clínicas se encuentran la valoración geriátrica integral y el abordaje específico de la fragilidad y de la cronicidad, sobre todo la de carácter complejo y avanzado. Entre las competencias organizativas destacan la gestión de casos complejos y la coordinación interinstitucional. También tiene competencias relacionales entre las que sobresalen la relación con las familias, cuando el caso es complejo, y las habilidades interdisciplinares.

Entre las competencias éticas hay que señalar su papel como coordinadora en el proceso de planificación compartida de la atención y de la defensa de la dignidad de las personas mayores en todo el proceso asistencial.

En la Región de Murcia, la enfermera de referencia sociosanitaria está integrándose de manera paulatina y con éxito dentro de las directrices del Sistema Autonómico de Coordinación Sociosanitaria, órgano que adquirió especial peso durante la pandemia, pero que, afortunadamente, en el caso murciano, se mantuvo y reformuló para mejorar la atención sanitaria a las personas mayores de las residencias. Hoy en día, la implantación de esta figura es desigual en función del área de salud, y, como en el resto de España, está condicionada por las resistencias al cambio y rigideces en la coordinación entre hospital, residencias y atención primaria.

La enfermera de referencia sociosanitaria mejorala eficiencia del sistema, ya que se optimizan mejorlos recursos y se evidencia una reducción dehospitalizaciones evitables

A pesar de todo lo expuesto, la incorporación de la figura de la enfermera de referencia sociosanitaria todavía tiene muchas trabas que salvar, que podemos entender como retos a futuro.

Desde esta sección entendemos como metas a perseguir la implantación homogénea a nivel nacional de esta figura, el reconocimiento oficial del perfil profesional, el incremento de plantillas de enfermería, el tan ansiado desarrollo de la especialidad de enfermería geriátrica, y una adecuada integración real sociosanitaria (no solo coordinación puntual).

Perfil de enfermera de referencia sociosanitaria

María Millán es enfermera de referencia sociosanitaria en el hospital Clínico Virgen de la Arrixaca (Murcia). Millán forma parte del equipo del servicio de Geriatría y lidera un grupo de trabajo interdisciplinar para mejorar la atención de las personas mayores que viven en las residencias y que llegan a la puerta de urgencias. Esto supone la colaboración de los servicios de urgencias, de geriatría y de atención primaria para conseguir la tan añorada coordinación entre niveles.

Uno de los objetivos es formular vías clínicas y protocolos específicos para este grupo de personas con el objetivo de intentar adelantarse a problemas más graves, evitando hospitalizaciones innecesarias.

Como enfermera para la coordinación sociosanitaria, y desde la perspectiva que da el campo de la Geriatría, desarrolla una labor orientada a garantizar la continuidad asistencial y una atención humanizada y centrada en la persona. En este marco, “actúo como nexo entre el hospital y los centros residenciales, favoreciendo una asistencia coordinada, segura y eficiente”, explica.

Para ello, monitoriza procesos de transición asistencial entre estos ámbitos, lo que permite detectar áreas de mejora y diseñar planes de acción a corto, medio y largo plazo. “Un aspecto clave de mi trabajo es la colaboración con los diversos servicios hospitalarios, promoviendo una mayor sensibilización hacia las particularidades de las personas que viven en residencias”, indica.

Entre los logros alcanzados, destaca “la consolidación de un grupo de trabajo multidisciplinar entre los servicios de Geriatría y Urgencias, orientado a elaborar documentos de consenso y desarrollar vías clínicas específicas”.

Además, asegura que se ha optimizado la gestión de datos administrativos y del transporte sanitario en coordinación con Admisión, se han mejorado los circuitos de resolución de incidencias de suministros y se ha integrado a las residencias en el procedimiento de interconsulta enfermera no presencial de la Unidad de Heridas Complejas.

“Mantengo una comunicación directa y continua con los responsables sanitarios de los centros residenciales, facilitando el acceso al sistema sanitario y contribuyendo a mejorar la seguridad y calidad de la atención”, sostiene.

Este trabajo se enmarca en el Modelo de Atención Integral promovido por las Consejerías competentes, cuyo objetivo es consolidar estructuras de coordinación estables y reconocer la residencia como domicilio del paciente, garantizando una atención equivalente a la de cualquier ciudadano.

De cara al futuro, entre otros, “tenemos el reto de mejorar el intercambio eficaz de información entre las instituciones sanitarias y los centros residenciales, así como sensibilizar a los profesionales hospitalarios sobre la realidad del contexto residencial para evitar la fragmentación de cuidados, favoreciendo una atención más coherente y alineada con las necesidades del paciente”, concluye.