La prevención de la demencia es posible: Estrategias para reducir el riesgo de padecer alzhéimer
La demencia es una pandemia estructural que afecta de forma global, y el número de personas afectadas seguirá creciendo a medida que aumenta la población mayor de 80 años. Esto supone un reto importante para el sistema sanitario porque, actualmente, no se dispone de tratamientos curativos o modificadores del curso de las enfermedades neurodegenerativas que ocasionan demencia. No obstante, en los últimos años, han emergido gran cantidad de evidencias científicas, de tipo epidemiológico fundamentalmente, que avalan las estrategias preventivas en la reducción del riesgo de deterioro cognitivo y demencia a lo largo de la vida. Por tanto, es importante centrar el foco en la prevención. Manejando adecuadamente 12 factores de riesgo identificados se podría reducir hasta un 40% la prevalencia de demencia y alzhéimer.
El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno de los principales problemas de Salud Pública, por las graves repercusiones que causan en los individuos que los padecen y sus familiares, su impacto en los dispositivos sociosanitarios y los costes socieconómicos que originan.
En los países de altos ingresos per cápita (el nuestro incluido) parece que la prevalencia de deterioro cognitivo y demencia de las cohortes poblacionales de personas mayores más recientes ha disminuido, gracias al manejo adecuado de los factores de riesgo, pero en términos absolutos el número de personas afectadas por deterioro cognitivo y demencia no deja de crecer, de la mano del envejecimiento poblacional, especialmente el crecimiento del subgrupo de mayores de 80 años.
Actualmente, no se dispone de un tratamiento curativo para la demencia, pero si de un amplio conocimiento sobre factores de riesgo y protectores que, adecuadamente manejados a lo largo del curso de la vida, pueden reducir sustancialmente la prevalencia de demencia (hasta un 40%), retrasar su inicio o enlentecer su curso.
La edad es el principal factor de riesgo de deterioro cognitivo, pero eso no significa que la demencia sea una consecuencia irremediable del envejecimiento
Los factores de riesgo de padecer deterioro cognitivo y demencia pueden ser modificables y no modificables. Entre estos últimos se incluyen la edad, genética, género, raza, etc. En concreto, la edad es el principal factor de riesgo de deterioro cognitivo, pero eso no significa que la demencia sea una consecuencia irremediable del envejecimiento. Lo que ocurre es que, con el envejecimiento, se tienden a acumular muchas de las patologías que condicionan daños neuropatológicos cerebrales (amiloide, proteína Tau, enfermedad cerebrovascular, esclerosis hipocampal, etc.) que contribuyen al deterioro cognitivo y que, por tanto, aumentan el riesgo de padecerlo, pero la edad no es la causa en sí del mismo.
La aparición de síntomas de deterioro cognitivo o demencia dependerá de la interacción del daño neuropatológico cerebral acumulado en un momento determinado y la denominada reserva cognitiva. La diferente reserva cognitiva explicaría por qué individuos con cargas lesionales cerebrales similares podrían tener trayectorias cognitivas y situaciones clínicas diferentes.
El concepto de reserva cognitiva incluye aspectos estructurales (número de neuronas, sinapsis, vascularización, etc.) denominados reserva cerebral, el mantenimiento cerebral (dependiente de aspectos genéticos y estilos de vida) y aspectos funcionales. La interacción de factores de riesgo y reserva cognitiva en la expresión clínica de deterioro cognitivo y demencia nos dará la oportunidad de intervenir no solo en la prevención de un determinado daño lesional cerebral sino, también, en la mejora de la capacidad de respuesta del cerebro previniendo, retrasando o modulando la expresión clínica de una determinada enfermedad que, a la postre, es el fin último que se pretende conseguir.
Las estrategias propuestas para disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia pueden actuar por los dos mecanismos: la reducción de los daños neuropatológicos cerebrales o el incremento y mantenimiento de la reserva cognitiva.
En 2017 se publicó el primer artículo de Lancet Commission sobre prevención, intervención y cuidados en demencia, en el que analizando la evidencia disponible en ese momento (estudios epidemiológicos observacionales, de intervención, revisiones sistemáticas, metaanálisis) se identificaban nueve factores de riesgo y factores protectores de deterioro cognitivo y demencia a lo largo del curso de la vida, susceptibles de intervención: nivel educativo, hipertensión arterial, obesidad, hipoacusia, tabaquismo, depresión, inactividad física, aislamiento social y diabetes. En 2020, a la luz de nuevas evidencias, Lancet Commission actualizó el estado de la cuestión, añadiendo tres nuevos factores: traumatismos craneoencefálicos, consumo excesivo de alcohol y polución ambiental.
Las intervenciones multicomponente (dieta, ejercicio físico, entrenamiento cognitivo, control de factores de riesgo vascular) son las más indicadas, sobre todo en personas de riesgo aumentado
Analizando el riesgo relativo de cada factor (RR), y su impacto poblacional, establecieron el porcentaje de reducción de nuevos casos en un tiempo determinado si ese factor de riesgo fuera eliminado (PAF), el impacto global que tendría cada uno y el conjunto de ellos en la prevalencia de demencia. El 40% de los casos de demencia se podrían prevenir si los 12 factores reseñados fueran adecuadamente manejados a lo largo de la vida.
Los factores de riesgo actúan en diferentes momentos del curso de la vida, y algunos, como la hipertensión arterial o la obesidad, con resultados diferentes, según consideremos edades medias o avanzadas. Por otro lado, con frecuencia, distintos factores de riesgo coinciden en un mismo individuo, en un momento vital determinado, configurando un perfil de riesgo aumentado.
El deterioro cognitivo y la demencia que pueden afectar a personas mayores son procesos heterogéneos, complejos, plurietiológicos, con diversos factores genéticos y factores de riesgo y protectores potencialmente modificables interactuando sobre el sustrato de un cerebro envejecido.
Tomando como referentes fundamentales la revisión de Lancet Commission y la Guía de la OMS para la reducción del riesgo de deterioro cognitivo y demencia repasaremos algunas de estos factores sobre los que se puede intervenir para prevenir la demencia.
El bajo nivel educativo, definido en función de los años de escolaridad (personas sin estudios o estudios primarios), se considera un factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia (Riesgo relativo 1.6). Su efecto se ejercería a través de una menor reserva cognitiva. El efecto positivo de la educación sobre la reserva cognitiva parece ser más importante cuando mayor plasticidad cerebral existe (infancia, adolescencia) por lo que se recomienda de forma precoz en el curso de la vida.
Otro posible efecto protector de la educación vendría dado por el más frecuente desarrollo de hábitos de vida saludable a mayor nivel de escolaridad, con la consiguiente reducción potencial de daño cerebrovascular. La hipotética corrección de este factor reduciría un 7% la prevalencia de demencia.
Por otro lado, la estimulación cognitiva en edades medias y avanzadas de la vida podría disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia a través de la mejora de la reserva cognitiva. Se entiende por estimulación cognitiva aquellas actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento social y cognitivo, mientras que el entrenamiento cognitivo es aquel dirigido a la mejora de un dominio cognitivo en particular.
Recientemente ha emergido como el factor de riesgo de deterioro cognitivo con mayor riesgo relativo (RR 1.9), junto a la depresión, y un mayor PAF (8.2%) dada su alta prevalencia poblacional. Se incluyen pérdidas por encima del umbral de 25 decibelios en personas mayores de 55 años. El mecanismo por el que ejerce su efecto deletéreo no está del todo definido y sería multifactorial, incluyendo daños cerebrales, alteraciones funcionales y problemas psicosociales (aislamiento social, depresión). Es conocido que el sonido no solo estimula la corteza cerebral auditiva, sino que ejerce una labor de activación y estimulación cerebral generalizada, que en caso de hipoacusia requeriría un esfuerzo adicional que conduciría con frecuencia a la fatiga y fracaso funcional.
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE), ya sean leves (conmoción cerebral) o graves (fractura craneal, edema cerebral, hemorragia o lesión cerebral), aumentan el riesgo de padecer demencia (RR 1.8). Su riesgo poblacional atribuible es del 3.4%. Las evidencias epidemiológicas disponibles hacen referencia a estudios en población general (caídas, accidentes de tráfico, etc.), militares y deportistas. El mecanismo implicado sería el daño neuronal (inflamatorio, vascular, estrés oxidativo). Los traumatismos craneoencefálicos leves comportan menos riesgo que los graves, y los aislados menos que los reiterados. El término encefalopatía crónica traumática hace referencia a un mayor riesgo de demencia en determinado grupo de deportistas con microtraumatismos cerebrales de repetición (futbolistas, boxeadores, etc.), aunque no está totalmente caracterizado y puede haber elementos de confusión (nivel de escolaridad, por ejemplo).
La hipertensión arterial en edades medias de la vida, especialmente la hipertensión sistólica, condiciona un riesgo aumentado de demencia en edades avanzadas (RR1.6, PAF 1.9%). El mecanismo implicado es el daño cerebral (hiperintensidades en sustancia blanca, leucoaraiosis, atrofia cerebral). En el caso de personas mayores frágiles (mayores de 80 años, con pérdida de peso, de energía, disminución de la velocidad de la marcha, etc.) es la hipotensión arterial la que se relaciona con riesgo aumentado de demencia. El patrón de hipertensión arterial en edades medias de la vida y la disminución rápida de la presión arterial en edades avanzadas es el más relacionado con demencia, sin descartar que, por el fenómeno de “causalidad inversa”, sea la propia demencia la responsable de estos cuadros de hipotensión.
Las evidencias en ensayos clínicos de los beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial en relación con la salud en general son sólidas los resultados del estudio SPRINT y SPRINT-MIND demuestran que, en personas de 50 o más años, el control intensivo de la presión arterial sistólica (< 120 mmHg vs < 140 mmHg) mejora los objetivos vasculares y morbimortalidad general y disminuye el riesgo de deterioro cognitivo y demencia especialmente en sujetos de alto riesgo. Asimismo, metaanálisis recientes parecen acreditar la disminución del riesgo de deterioro cognitivo y demencia con el tratamiento antihipertensivo, independientemente del fármaco utilizado.
Numerosos estudios epidemiológicos observacionales y metaanálisis han mostrado la relación inversa entre el ejercicio físico y el riesgo de deterioro cognitivo. El riesgo relativo de demencia atribuido a la inactividad física sería del 1.4, con un PAF de 1.6%. El ejercicio físico actuaría reduciendo los daños cerebrales a través de una mejora del perfil cardiovascular de la persona y también aumentado la reserva cognitiva. En las personas mayores frágiles la inactividad física puede ser tanto factor de riesgo como consecuencia del deterioro cognitivo. Respecto a adultos sanos hay una moderada calidad de evidencia que indica que la práctica de ejercicio físico mejora la cognición. En el caso de sujetos con Deterioro Cognitivo Leve (DCL) hay evidencia sobre el efecto positivo del ejercicio en la prevención de demencia, de nivel bajo. Los efectos parecen relacionarse fundamentalmente con el ejercicio aeróbico.
La Diabetes Mellitus se ha relacionado clásicamente con el riesgo aumentado de deterioro cognitivo y demencia (RR 1.5, PAF 1,1%). El mecanismo lesional cerebral incluiría daños vasculares, inflamatorios y oxidativos. El fenómeno de resistencia a la insulina a nivel cerebral, propuesto como mecanismo patogénico en la enfermedad de Alzheimer, ha llevado a algunos autores a denominar a esta como Diabetes tipo 3. Por otro lado, complicaciones de la diabetes (enfermedad vascular, hipoacusia, retinopatía diabética-deterioro visual, nefropatía, etc.) podrían contribuir al aumento de riesgo de deterioro cognitivo. No hay evidencias que indiquen que el riesgo de deterioro cognitivo se vea modificado por el uso de un fármaco antidiabético u otro, o por el control intensivo de la glucemia versus el control estándar, aunque en adultos mayores el control intensivo se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemia.
La obesidad (índice de masa corporal igual o mayor de 30) en edades medias de la vida condiciona un riesgo aumentado de demencia en edades avanzadas, no así el sobrepeso (IMC 25-30). El mecanismo implicado sería el aumento de la resistencia a la acción de la insulina, hiperinsulinismo y disminución de la acción cerebral de insulina. El control de la obesidad, de forma aislada, en edades medias de la vida tendría un efecto modesto en la reducción de prevalencia de demencia en edades avanzadas (0.7%). El beneficio derivaría de la mejora del perfil vascular y otros beneficios adicionales (aumento del ejercicio físico, por ejemplo). Por el contrario, la pérdida de peso en las personas de edad avanzada se relaciona con frecuencia con mayor riesgo de deterioro cognitivo, aunque también pudiera ser síntoma inicial del mismo.
Definido como el consumo semanal de más de 21 unidades de alcohol (unidad de alcohol: 10 ml u 8 gramos de alcohol puro), el consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de padecer demencia (RR 1.2) a través de mecanismos de daño vascular, nutricional, inflamatorios o neurotóxicos. Algunos estudios relacionan el consumo moderado de alcohol con disminución del riesgo de deterioro cognitivo.
El tabaquismo aumenta el riesgo de demencia (RR 1.6, PAF 5.2%) y de muerte prematura. El tabaco aumenta el estrés oxidativo, la inflamación y el daño vascular, favoreciendo los procesos neurodegenerativos.
La relación entre depresión y deterioro cognitivo es controvertida. Mientras para la mayoría de los autores es uno de los principales factores de riesgo de demencia (RR 1.9, PAF 3.9) para otros sería un síntoma prodrómico de la misma. Habría que diferenciar entre episodios depresivos a lo largo de la vida y primer episodio depresivo de inicio en personas mayores, que sería el responsable del riesgo aumentado de deterioro cognitivo.
La soledad emocional (sentimiento negativo por carecer de los apoyos y contactos deseados) y el aislamiento social (carecer de apoyo formales o informales), se consideran un nuevo síndrome geriátrico, por su alta prevalencia, impacto negativo en la morbimortalidad y calidad de vida de quién los padece y consumo de recursos sociosanitarios que generan. El aislamiento social se considera factor de riesgo de deterioro cognitivo (RR 1.6, PAF 3.5%) y actuaría por diferentes mecanismos (respuesta alterada al estrés, perfil vascular de riesgo, hábitos de vida poco saludables, aumento de síndromes depresivos, etc.), sin olvidar la pérdida del efecto positivo que sobre la reserva cognitiva tienen la activación y contacto sociales.
En los últimos años ha crecido el interés por los posibles efectos perniciosos de las partículas contaminantes ambientales sobre el cerebro. Una revisión sistemática de 18 estudios longitudinales, con seguimiento de 1-15 años, demostró que la exposición a óxido nítrico (NO2), a partículas ambientales de materia fina (PM2-5) y monóxido de carbono determinaba un riesgo aumentado de demencia incidente. Las partículas contaminantes aceleran los procesos neurodegenerativos en modelos animales, a través de daños neuro y cardiovasculares, deposición de proteína amiloide, etc. El riesgo relativo atribuido en el trabajo de Lancet Commission es de 1.1 y el PAF del 2.3%.
Durante el proceso de elaboración de este reportaje se ha publicado una nueva edición de la Lancet Comission sobre Prevención, Intervención y Cuidados en demencia, 2024. En ella se añaden dos nuevos factores de riesgo de demencia (disminución de agudeza visual no corregida en personas mayo- res y elevación de Colesterol LDL en edades medias de la vida), elevándose a 14 los factores de riesgo prevenibles en el curso de la vida, y al 45 % el porcentaje de casos potencialmente prevenibles de demencia, con un leve reajuste de los porcentaje atribuidos previamente a cada factor de riesgo
La prevención de la demencia, especialmente del alzhéimer, es una tarea fundamental que puede marcar una diferencia significativa en la vida de millones de personas. Sin embargo, más allá de las medidas individuales, la clave para afrontar este desafío reside en la concienciación y la educación de la sociedad en su conjunto. Es crucial promover campañas de sensibilización que informen a la población sobre los factores de riesgo modificables y las estrategias preventivas. Estas campañas deben dirigirse no solo a personas mayores, sino a todas las edades, subrayando que nunca es demasiado temprano para comenzar a cuidar nuestra salud cognitiva.
El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de deterioro cognitivo y/o demencia
Asimismo, resulta indispensable invertir en la formación y el entrenamiento de profesionales de la salud y del ámbito social, que deben estar capacitados para identificar signos tempranos de deterioro cognitivo y proporcionar orientación sobre medidas preventivas.
Por otra parte, la actualización constante en los avances científicos y las mejores prácticas en prevención puede empoderar a estos profesionales para brindar un apoyo integral y personalizado a quienes están en riesgo.
La formación y entrenamiento de profesionales sanitarios y sociales en prevención del riesgo de deterioro cognitivo es clave
Pero el abordaje de la demencia no es solo un reto médico, sino un desafío social que requiere un compromiso colectivo. La prevención comienza con la educación y la acción, y cada esfuerzo, por pequeño que sea, puede contribuir a un futuro donde el alzhéimer sea menos común y más manejable.
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