Atención rápida y rehabilitación multidisciplinar para minimizar las secuelas ante un ictus

El ictus es la segunda causa de muerte en España (la primera en mujeres), la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y la segunda de demencia. Cada año 110.000-120.000 personas sufren un ictus, de los cuales un 50% quedan con secuelas por discapacidad o fallecen. A tenor de estos datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el ictus es uno de los motivos más comunes de asistencia neurológica urgente, que provoca un trastorno en la circulación cerebral general. La rehabilitación es esencial que se dé de forma rápida con la coordinación de los profesionales requeridos.

La SEN pone en valor la imperiosa necesidad de actuar con rapidez y, por ello, ante los primeros síntomas de ictus debe llamarse inmediatamente al 112 y no trasladar al paciente por medios propios al hospital o al centro de salud. Teniendo en cuenta que, por cada minuto en el que una persona sufre detención o disminución de la circulación de sangre en el cerebro se pierden 1,9 millones de neuronas y 14 billones de conexiones neuronales, y que una hora supone un envejecimiento cerebral de 3,6 años y una pérdida de 120 millones de neuronas, el ictuses siempre una urgencia médica.

Los estudios nos dicen que, la mayoría de los pacientes que han sufrido un ictus no reciben la cantidad suficiente de estimulación ante estas secuelas para que su cerebro pueda reaprender las funciones perdidas por el accidente cerebrovascular. Unos datos que confirman la necesidad de la rehabilitación con expertos después de haberlo sufrido. El margen tiene que ser mínimo.

Cada minuto cuenta en la atención del ictus para maximizar la recuperación y minimizar las secuelas. Para conseguirlo, hay que contar con un sistema de atención ágil y coordinado, incorporando una gran capacidad diagnóstica, con la última tecnología en radiodiagnóstico.

El cerebro: poco tiempo para dañarse y mucho para recuperarse

Precisamente un experto en neurorrehabilitación es el Dr. Manuel Murie Fernández, coordinador de la línea de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias en País Vasco; y coordinador de la Unidad de Neurorrehabilitación del Hospital Ciudad de Telde en Gran Canaria. Para entender mejor el funcionamiento del cerebro y la dificultad que ocasiona un ictus frente a otros problemas de salud, Murie advierte que “la recuperación de un ictus cambia un poco respecto a la cultura sanitaria que tenemos”.

“El cerebro necesita muy poco tiempo para dañarse, pero mucho para recuperarse. Estamos acostumbrados a que las cosas se resuelven rápido. En cambio, la rehabilitación del ictus es un proceso en el que el cerebro está primado para recuperarse durante los primeros nueve meses y la recuperación se ha visto que va, a nivel motor, hasta los 15 meses”, avisa.

Además, el doctor destaca que “la rehabilitación cognitiva y del lenguaje puede ocurrir incluso hasta dos años después del ictus” porque “los tiempos los marca el cerebro”.

¿Cómo potenciar la rehabilitación?

Murie analiza los cuatro factores claves para intervenir y maximizar ese proceso de recuperación:

• Tratamiento temprano: empezar una vez el paciente está estabilizado.
• Tratamiento intensivo: hay que ser muy constante con el cerebro.
• Tratamiento multidisciplinar: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología.
• No hay fecha concreta: proseguir con el tratamiento hasta alcanzar el máximo de recuperación. Es necesario reevaluar periódicamente al paciente.

Las funciones de los profesionales

El trabajo multidisciplinar es fundamental porque, tal y como revela el especialista, mezcla diferentes áreas, una circunstancia que “puede llegar a evitar posibles complicaciones siendo detectadas por unos especialistas u otros”. “Al menos una vez al mes, hay sesiones multidisciplinares en las que se reúnen todos los profesionales y se valora la evolución y se establecen nuevos objetivos”, pone en valor.

Fisioterapeuta

El tratamiento de fisioterapia es esencial para ayudar en la recuperación de las funciones motoras y fomentar la independencia. Su enfoque varía según la gravedad, el área del cerebro afectada y el estado funcional del paciente.

Desde el equipo de fisioterapia de Ballesol Mirasierra desvelan los componentes clave del tratamiento:

• Evaluación inicial
• Objetivos del tratamiento
• Intervenciones específicas de fisioterapia
• Terapia manual
• Terapia neuromuscular
• Entrenamiento del equilibrio y la coordinación
• Educación y ergonomía
• Fomento de la plasticidad cerebral
• Rehabilitación a largo plazo
• Prevención secundaria

El objetivo es “la recuperación de la movilidad y las capacidades funcionales, mejorando así su independencia y calidad de vida”. “Es un proceso personalizado y continuo, adaptado a las necesidades específicas del paciente, con un enfoque en la recuperación de la función motora, la reeducación neuromuscular, el fortalecimiento y la prevención de complicaciones”, añaden.

Estas son las principales técnicas y terapias con las que trabajan en Ballesol Mirasierra:

• Técnica Bobath: El enfoque Bobath se basa en la plasticidad cerebral, es decir, la capacidad del cerebro para reorganizarse después de una lesión.
• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP): Esta técnica se centra en mejorar la fuerza, la coordinación y la movilidad a través de la estimulación sensorial.
• Estimulación Eléctrica Funcional (FES): La FES se utiliza para estimular los músculos debilitados mediante impulsos eléctricos suaves, con el fin de activar la contracción muscular.
• Terapia por Restricción y Movimiento Inducido: La CIMT se enfoca en mejorar el uso de la extremidad afectada al restringir la extremidad no afectada durante actividades funcionales.
• Ejercicios de Reeducación de la Marcha: Después de un ictus, la recuperación de la marcha es fundamental. Los fisioterapeutas emplean técnicas para reentrenar la marcha
• Ejercicios de Control Postural y Equilibrio: Los pacientes que han sufrido un ictus a menudo presentan alteraciones en el control postural y el equilibrio.
• Terapia de Manipulación y Movilización: La terapia manual, como las movilizaciones pasivas y activas de las extremidades afectadas.

“La rehabilitación cognitiva y del lenguaje puede ocurrir incluso hasta dos años después del ictus, los tiempos los marca el cerebro”, Dr. Manuel Murie Fernández

Desde Ballesol Mirasierra destacan que “la frecuencia ideal y el momento de inicio del tratamiento dependen de varios factores, como la gravedad del ictus, el estado clínico del paciente y sus capacidades funcionales iniciales”, pero que existen pautas generales que guían el tratamiento. “La rehabilitación debe comenzar lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24-48 horas después del ictus”, inciden.

A su vez, la frecuencia recomendada varía según la etapa de recuperación y las necesidades del paciente. A gran- des rasgos la sitúan así:

• Fase aguda (primeras semanas): al menos 5-7 veces por semana.
• Fase subaguda (de 2 semanas a 6 meses): 3-5 sesiones por semana.

No hay duración determinada. De hecho, “el paciente puede pasar a un programa de mantenimiento, realizando ejercicios en su domicilio con seguimiento periódico del fisioterapeuta para mantener los avances logrados”.

La fisioterapia desempeña un papel clave porque ofrece numerosos beneficios para mejorar la movilidad, la función y la calidad de vida. Algunos de sus beneficios serían “la mejora de la movilidad y la función motora, la estimulación de la plasticidad cerebral, la prevención de complicaciones secundarias, la recuperación de la marcha y la movilidad funcional, la mejora del equilibrio y la coordinación y la reducción del dolor y la espasticidad, entre otros beneficios”.

Logopeda

El trabajo del logopeda se centra en mejorar las habilidades comunicativas, del lenguaje, habla, voz y de la deglución. Lorena Montesinos Quintana, logopeda de Vitalia, desvela que su “papel es fundamental, para poder prevenir, tratar y valorar el impacto del daño cerebral adquirido”.

“En este proceso, el logopeda debe realizar la evaluación, diagnóstico, programación de objetivos y diseño del tratamiento integral e individualizado adaptado a las necesidades del paciente, para conseguir alcanzar su máximo potencial. El objetivo será adquirir un modo de comunicación eficaz para el paciente y sus familiares, evitando que se aísle y atesore problemas emocionales”, añade.

Las secuelas, como consecuencia de la lesión cerebral que produce el ictus, son las alteraciones del lenguaje, habla, voz y deglución. Entre los principales trastornos que nos encontramos y con los que trabajan los logopedas en Vitalia son:

• Afasia: alteración del lenguaje oral y escrito que afecta a su expresión y comprensión.
• Disartria: dificultad para articular palabras y emitir la voz. Este trastorno del habla está producido por problemas de coordinación de los músculos del habla. La persona ve afectado el control motor de su cuerpo, lo cual altera la fuerza, tono y velocidad de los movimientos que participan en la articulación, fonación, resonancia y respiración, necesarios para hablar.
• Disfonía: trastorno que produce cambios en las cualidades de la voz por causas funcionales que puede ser secundario a la parálisis o debilidad muscular de la persona afectada por un ictus.
• Disfagia: dificultad para tragar debido a la lesión cerebral que afectan a los músculos y nervios del esófago. Este trastorno se asocia a un incremento de la mortalidad y morbilidad, ya que propicia el riesgo de aspiraciones, neumonía, desnutrición y deshidratación de la persona afectada.

El trabajo del logopeda, así como el del resto de profesionales, también debe comenzar cuanto antes, “antes de que transcurran 6 meses desde el inicio de la lesión” y puede darse en distintos entornos. “La participación de la familia puede incrementar notablemente los resultados de la rehabilitación. Durante este proceso se ofrecen pautas y estrategias a la familia para proporcionar estimulación del lenguaje en el entorno habitual de la persona y así optimizar la recuperación”, añade.

Los beneficios son muy numerosos, pero Lorena Montesinos va un paso más allá de la mejora del lenguaje y la voz. Así destaca los progresos sobre las “actitudes, valores y relaciones sociales en general, además de proporcionar soporte emocional”. “Concretamente, el objetivo principal para estos trastornos será conseguir una comunicación efectiva para evitar el aislamiento y fomentar la participación social y la expresión de sus necesidades en su vida diaria”, valora.

Terapeuta ocupacional

El terapeuta identifica aquellos aspectos que interfieren de manera directa en la realización de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVDs), que tal y como nos cuentan Erika Cristina Del Corral Segovia y Elena García Sánchez, terapeutas ocupacionales de Vitalia, “son actividades que están orientadas al cuidado del propio cuerpo, (adaptado de Rogers y Holm): alimentación, ducha, aseo, vestido, continencia y uso del wc, transferencias, movilidad”.

Los objetivos de las terapias se orientan hacia la “modulación sensitiva, estimulación sensorial, reeducación del esquema corporal; estimular capacidades cognitivas alteradas; adaptación del entorno y entrenamiento del uso de productos de apoyo, regular, estimular y activar tono muscular, potenciar fuerza muscular, aumentar rangos articulares, control postural, reentrenar en transferencias y deambulación; y, por último, reentrenamiento en ABVDS”.

Técnicas y terapias utilizadas en terapia ocupacional para el tratamiento del ictus, según Erika Cristina Del Corral y Elena García:

1. Diseño y confección de férulas con material otroprotésico para ayudar a corregir deformidad, mejorar la función y proporcionar protección durante el proceso de rehabilitación.
2. Imaginería motora: terapia en espejo para pacientes afectados por daño cerebral adquirido.
3. Rehabilitación con realidad virtual y nuevas tecnologías.
4. Técnicas de vendaje neuromuscular con kinesiotape.
5. Ejercicios de neurocontrol motor.
6. Aplicación del concepto Bobath en el adulto geriátrico: análisis y facilitación del movimiento.
7. Método Perffeti: ejercicio terapéutico cognoscitivo.
8. Método Kabat: facilitación neuromusuclar propioceptiva.
9. Método Affolter: entrenamiento en apraxias orientadas a las ABVDs.
10. Método INN: Integración de neurodinámica en neurorrehabilitación.
11. Estimulación sensorial en sala multisensorial en pacientes con dificultades de integración sensorial.
12. Basale Stimulacion.
13. Terapia por restricción del lado sano para la rehabilitación funcional y motora de hemicuerpo afectado por ACV.
14. Control motor orientado a tareas de las Actividades Básicas de la Vida.
15. Rehabilitación de la sensibilidad táctil y propioceptiva en pacientes con daño cerebral.
16. Nuevas tecnologías en la evaluación y tratamiento del movimiento de la extremidad superior a través de exoesqueleto Gloreha.
17. Análisis de componentes sensoriomotores, cognitivos y patrones de ejecución para el reentrenamiento en ABVDs.
18. Aplicación de técnicas de control motor para la reeducación funcional de miembro superior.
19. Grúa de techo como técnica facilitadora para el reentrenamiento de la bipedestación en suspensión y posteriormente reeducación de la marcha fomentando autonomía en un entorno seguro.
20. Control de ergonomía postural a través del bipedestador.
21. Análisis de patrones biomecánicos de marcha y movimiento a través del robot airwalk.
22. Entrenamiento en cinta antigravitatoria para mejorar patrones de marcha y bipedestación estable, reduciendo el impacto físico.

Los profesionales, como hemos comentado, trabajan de forma multidisciplinar para abordar de la mejor forma posible la rehabilitación muscular o del lenguaje, es decir, de todas las secuelas que haya dejado. Sin embargo, el Dr. Manuel Murie avisa de que hay otros factores que influyen en esa recuperación, como el nutricional, el estado anímico, la propia colaboración del paciente, y que hay que “optimizarlos al máximo” porque pueden ayudar al bienestar del paciente.

“El sueño es importantísimo. Durante el sueño, el cerebro fija vías neuronales, elimina información que no es necesaria. Hay pacientes que no tienen el patrón de sueño que entendemos todos, sino que incluso llegamos a una siesta. O sea que digamos que hay que optimizar todo el contexto para que esté en las mejores condiciones posibles”, añade.

Impulso de la rehabilitación con las mejores técnicas y la mejor tecnología

El trabajo de los profesionales y la propia responsabilidad individual del paciente, así como la colaboración de su entorno, impulsan la rehabilitación y, con la ayuda de las nuevas tecnologías, la potencian aún más. En consecuencia, en los últimos años hemos visto un importante crecimiento de las terapias ante el ictus.

El coordinador de la Unidad de Neurorrehabilitación del Hospital Ciudad de Telde informa de que “en los últimos 15- 20 años el mayor avance ha sido el conocimiento de la recuperación a nivel cerebral”. “Sabemos que el cerebro tiene la capacidad de recuperarse, pero también la de neuroplasticidad, adaptándose a los tiempos. Existen los centros de neurorrehabilitación que antes no existían porque no se sabía que el cerebro se podía recuperar. Hay que aprovecharlos para tratar de minimizar el impacto que tiene el daño cerebral”, explica.

Murie valora la importancia de “la tecnología, la robótica, la realidad virtual o las herramientas de rehabilitación cognitiva para la memoria o estrategias de recuperación del lenguaje, que aprovechan la capacidad del cerebro de recuperarse para impulsar nuevas técnicas o tratamientos”. Un conglomerado de factores cuyo principal objetivo es el de paliar y contrarrestar los efectos del ictus y mejorar la calidad de vida del paciente.

Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud

Ante los preocupantes datos que ocasiona el ictus, de pacientes que lo sufren, de las secuelas que deja e, incluso, de los fallecimientos que provoca, el Ministerio de Sanidad ha ido impulsando iniciativas para tratar de prevenir y paliar sus efectos, como la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, publicada en 2009. A través de la cual, se realizó un análisis de la situación epidemiológica del país y se desarrollaron objetivos de mejora en las principales líneas de prevención y tratamiento necesarias para reducir el impacto de la enfermedad, abarcando toda la cadena asistencial.

La Estrategia hace un poco más de énfasis en la prevención primaria y en la fase aguda, pero también hacen recomendaciones de rehabilitación. No es menos cierto que, según Murie, “son recomendaciones evidentemente un poco generales”, que varían según las necesidades del paciente.

El coordinador de la línea de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias en País Vasco señala que “el mayor consumo de recursos del ictus está en la fase aguda más que en la fase de recuperación”, pero que habría que “profundizar un poco más en cómo debe hacerse esa recuperación”.

Tres vías de mejora para el futuro

Tal y como hemos comentado, la evolución va por buen camino, las técnicas cada vez irrumpen con más fuerza, mientras que la formación de los profesionales es cada vez mayor. Así el futuro se antoja prometedor en la lucha contra el ictus. Y es que, aunque no es menos cierto según Murie, que “la robótica poco más puede implementar porque ya tenemos robots de mano, robots de extremidad superior o robots de extremidad inferior y hacen muy bien su trabajo”, el futuro llega de “tres vías distintas”.

• La neuro modelación: hoy en día estimulamos o inhibimos áreas cerebrales desde fuera, con la estimulación transcraneal magnética o la estimulación transcraneal directa. Si conocemos mejor las vías y cómo se recuperan, podremos potenciar la recuperación, estimulando eléctricamente desde fuera del cerebro.
• La terapia celular: ahora trabajamos con células madre capaces de mejorar el tejido cerebral. Si sabemos las neuronas motoras que se van a desarrollar después del ictus y generamos las células madre que desarrollen estas neuronas, podremos interferir en este proceso de recuperación. Mi opinión es que eso va a tardar un poco más, pero probablemente lo veamos a medio plazo.
• Explotación de datos con Inteligencia Artificial (IA): con la IA incrementando la calidad de los datos y el número de datos, es probable que mejoremos la recuperación. Si antes de empezar el proceso de neurorr habilitación, puedo decir que este paciente con este ictus, que en fase aguda está tratado de esta forma, que tiene este volumen de tejido cerebral infartado, que ha recibido este tratamiento en fase aguda, que ahora está tomando esta medicación y que tiene estos años, para el segundo mes debería estar caminando y no lo está, pues voy a poder modificar la neurorrehabilitación porque tengo algo de base que me dice que este ictus, con estas características en este paciente, debiera mejorar y estar ya caminando. Así pongo un poco más de énfasis en la rehabilitación motora o es que ha llegado a su máximo porque lo esperado es que llegue a este porcentaje de recuperación.