“Los geriatras hemos pasado de ser los gestores de los grandes discapacitados a los principales promotores del envejecimiento sin discapacidad”

Dr. Leocadio Rodríguez Mañas

Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe, director científico del CIBER de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES) y director de la Red Mundial de Investigación sobre Envejecimiento.

Integra-Cam propone un novedoso ecosistema tecnológico que permitirá la monitorización domiciliaria y el seguimiento de la capacidad intrínseca de las personas mayores, mejorando, así, la calidad de vida de éstos y su entorno, contribuyendo a avanzar en la sostenibilidad del sistema sanitario e integrando a todos los actores relevantes en el cuidado integral de las personas mayores: pacientes, cuidadores y profesionales de la salud (Atención Primaria y Atención Hospitalaria especializada). Al frente del proyecto se encuentra el doctor Leocadio Rodríguez Mañas, referente nacional e internacional sobre fragilidad y la longevidad saludable, quien nos detalla su funcionamiento y su principal razón de ser, la detección precoz del deterioro funcional.

¿Qué motivó el proyecto INTEGRA-CAM?

INTEGRA-CAM surge de la necesidad percibida en la atención a las personas mayores de monitorizar, lo más estrechamente posible, su situación funcional, que es lo que caracteriza a la atención geriátrica. Hacerlo sin necesidad de que el paciente se desplace de su domicilio a su centro de salud o al hospital. Y otra cosa muy importante, rompiendo las barreras que habitualmente dificultan la comunicación de este con los diferentes servicios asistenciales, y de los servicios asistenciales entre sí.

Esta plataforma no es solo un sistema de telemedicina, sino que va mucho más allá porque, aparte de prescribir ejercicio físico, nutrición o asesorar medicación, permite un contacto muy fluido entre todos los agentes que están participando en el proceso de atención, desde el propio paciente y su familia, hasta el médico de Atención Primaria, el del hospital, terapeutas ocupacionales, fisioterapuetas y trabajadores sociales. Bajo esta perspectiva de la atención integral propia de la Geriatría coordinada y continuada se centra en la detección precoz del deterioro funcional, la intervención sobre dicho deterioro y la monitorización de la evolución funcional del paciente. Si bien se han ido incorporando otras estructuras de manejo de la enfermedad, su objetivo fundamental es la función.

¿Cómo funciona INTEGRA-CAM y dónde se probó?

Se probó en el Hospital Universitario de Getafe y el Hospital 12 de Octubre, con sus Centros de Salud correspondientes y alguno del Hospital Universitario La Paz. Su funcionamiento se basa en una comunicación muy fluida entre el paciente, los sistemas de Atención Primaria y el hospital. La plataforma tiene dos interfaces, la que ve el familiar y el paciente en su domicilio, y la que maneja el profesional en su centro. Una de sus ventajas es que el profesional puede evaluar en el día a día, y en tiempo real, las variables del paciente en cada momento y modificar sus intervenciones. Y dichas modificaciones se trasladan, automáticamente, a lo que el paciente va a ver en su tableta o en su teléfono móvil. 

¿En qué fase se encuentra el proyecto?

A día de hoy no está disponible para la población general, pero el sistema que hemos desarrollado y validado en INTEGRA-CAM tiene una interoperabilidad absoluta, por lo que en el momento en el que la Consejería de Sanidad diera el visto bueno, se podría implementar rápidamente. INTEGRA-CAM es un sistema que se ha generado mediante cocreación. Cada uno de los pasos, de las virtualidades, de todo lo que realiza la plataforma han sido avalados, revisados y aprobados por el paciente y por los profesionales de la salud. Cuando hemos hecho estudios sobre su factibilidad y usabilidad, hemos encontrado que son altísimos. Esto es importante cuando uno maneja población anciana a la que habitualmente se le achaca un cierto analfabetismo tecnológico.

“INTEGRA-CAM surge de la necesidad percibida en la atención a las personas mayores de monitorizar, lo más estrechamente posible, su situación funcional”

En el caso de INTEGRA-CAM, el 85% de las personas que participaron en la validación en práctica clínica habitual no había tenido nunca contacto previo con estas tecnologías. Y, a pesar de eso, lo aprendían a manejar rápidamente y la adherencia ha sido muy buena. Al final del estudio, de los que lo empezaron, cerca del 90% lo seguían utilizando. Hemos aprendido mucho de las personas mayores y su relación con la tecnología. En los dos primeros meses de INTEGRA-CAM hubo 732 conversaciones de chat entre los 50 pacientes que participaron. 

¿Qué tipo de información obtienen los médicos de familia a través de este sistema?

Primero se hace una Valoración Geriátrica Integral (VGI) con una valoración funcional con cribado de fragilidad, pero también se registran el deterioro cognitivo o no, la situación emocional, el apoyo familiar…, incluyendo la presencia de enfermedades y de fármacos. Se registra en la plataforma y mediante técnicas de inteligencia artificial, se genera, primero, un programa de ejercicio físico personalizado, basado en el programa Vivifrail.

En segundo lugar, se realiza una recomendación nutricional que llega a ser de hasta tres meses sin repetir un menú, con cinco comidas al día.

Y tercero, se evalúa el riesgo de reacciones adversas a medicamentos, teniendo en cuenta las medicinas que toma el paciente y aplicando unos criterios muy validados que son los STOPP/START. Además, al paciente se le dice cada cuánto tiene que volver a medirse alguna de las variables funcionales, porque el sistema dispone de cerca de 50 cuestionarios. De modo que este permite, no solo la detección, sino la intervención mediante inteligencia artificial y procesos de ayuda a la toma de decisión y la monitorización de la evolución del paciente. De manera virtual y con posibilidad de comunicación asíncrona por chat, facilitando el flujo de información y de atención entre los diferentes agentes que participan. También genera empoderamiento en los pacientes, que lo manejan con mucha facilidad.

¿Cuáles son los planes más inmediatos del proyecto INTEGRA-CAM?

Ahora mismo seguimos haciendo mejoras en la plataforma de INTEGRA-CAM que tienen que ver con la capacidad pronóstica. Mediante inteligencia artificial podemos diferenciar al frágil que no va a evolucionar mal, del que va a evolucionar mal y, por tanto, en el que tendríamos que priorizar nuestra intervención. Podemos monitorizar la respuesta al tratamiento en función de cómo va modificando ese riesgo inicial que me ha dicho la plataforma. También estamos trabajando en lo que se llaman perfiles motivacionales. Lo que motiva a un paciente no le motiva al otro. Hay gente que lo que le motiva es hacerlo mejor de cómo lo hacía antes de ayer. A otros les motiva hacerlo mejor que el de al lado, ganarle al otro. La manera de motivar a esas personas es muy diferente en un caso y en otro.

Estamos desarrollando mediante gamificación (juegos) que antes de prescribir los programas de ejercicio y nutrición caracterizamos el perfil motivacional de esa persona. Hay cuatro grandes perfiles motivacionales. Y también trabajamos en incorporar más módulos verticales de enfermedad. También en el deterioro cognitivo. Y el siguiente, al que le hincaremos el diente, será el de la cardiopatía isquémica. A corto, medio plazo, esto es lo que estamos haciendo. Lo estamos financiando con más proyectos de investigación, y seguimos en ello. Trabajamos muy estrechamente con la Universidad Politécnica de Madrid, en concreto, con el grupo de la profesora Elena Villalba, del Centro de Tecnología Biomédica de Montegancedo. Estamos intentando mejorar y a la espera siempre de que podamos desplegar nuestra plataforma, que aportaría mucho a la Comunidad de Madrid.

En este sentido ¿cómo beneficiaría su implantación?

Del total de habitantes de la Comunidad de Madrid, el 20% son mayores de 65 (alrededor de 1.200.000 o 1.300.000), de los cuales, aproximadamente la mitad son pre frágiles o frágiles. Eso supone que hay entre 500.000 y 600.000 potenciales usuarios de esta plataforma. Lo hemos probado en ciudades, pero puede ser de especial utilidad en zonas rurales, donde haya cierta dispersión de la población, donde no haya un centro de salud disponible… La posibilidad de facilitar la atención a esta población es elevadísima. El coste, además, es muy bajo porque la tecnología que utilizamos es fácilmente aplicable. Lo único que se necesita es un teléfono móvil o una tablet. 

¿Cómo contribuye INTEGRA-CAM a avanzar en la sostenibilidad del sistema sanitario?

En el estudio de MIDFRAIL la mejoría funcional en sujetos con diabetes frágiles o pre frágiles con una intervención de un año se acompañó con un ahorro de cerca de 600 euros por paciente y año. Si lo multiplicamos, solo en la Comunidad de Madrid, por los 500.000 potenciales usuarios comentados, sale una cifra elevadísima. Hay estudios que dicen que una persona mayor frágil cuesta al año entre 2.000 y 3.000 euros más por paciente y año que la población anciana de la misma edad, no frágil. Esto avala que la detección y el manejo de la fragilidad contribuye sustancialmente al sostenimiento de nuestro sistema de salud.

“La detección y el manejo de la fragilidad contribuye sustancialmente al sostenimiento de nuestro sistema de salud”

Decía Enrique Ruiz Escudero, anterior consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que el 70  o el 75% de todo el dinero del sistema madrileño de Salud se dedica a la atención a las personas mayores, porque el 70 o 75% del tiempo de trabajo del sistema se realiza con personas mayores. La realidad es que cada vez va a haber más personas mayores, lo que quiere decir que lo que ahora es ese 70 o 75%, de aquí a cinco o diez años, será el 80%. O nos ponemos las pilas, o el sistema se hace insostenible.

En este punto también surge el envejecimiento del cuidador…

Claro, cuando al de 70 años había que cuidarlo, lo hacía una persona de 45. Cuando hay que cuidar al de 95, el cuidador tiene 75 y ya no es capaz de dar la misma calidad de cuidados, sobre todo, cuando sabemos que uno de los principales problemas que hay en la atención al mayor es la sobrecarga del cuidador. Cuando el cuidador se satura, le va mal al paciente porque empieza a no ser bien cuidado. Uno le puede pedir a las familias que sean responsables, pero no que sean héroes. Gracias a que existe la familia, el sistema se soporta, su actitud, en muchas ocasiones, roza lo heroico.

Lo bueno es que el problema asociado al envejecimiento, que no es la enfermedad, sino la función, sabemos que es prevenible y modificable. Cuando uno detecta la fragilidad e interviene sobre ella se ahorra, al menos, 600 euros al año por paciente, un 25%, y eso mejoraría la sostenibilidad del sistema. Aquí seguimos haciendo unidades de alta complejidad dedicadas a la enfermedad. No atendemos a lo que de verdad compromete a la sostenibilidad del sistema de salud, que es el deterioro funcional de las personas mayores. Todo el mundo resalta que vivimos mucho, pero muchos de los años de vida que ganamos son años de vida de discapacidad y por tanto, de mala calidad de vida. Hay que hacer que seamos los primeros en cantidad, pero también en calidad de vida. 

¿Se habla poco del envejecimiento saludable?

Sí. El envejecimiento saludable es un término que acuñó la OMS en el Informe Mundial sobre el envejecimiento y la salud de 2015, y lo define en términos del proceso de mantener la posibilidad de que una persona haga las cosas que para él tienen valor de manera autónoma. Ni siquiera menciona la enfermedad. Define el envejecimiento saludable en términos de autonomía funcional. Por eso, en la nuestra plataforma lo importante es la función. También hemos añadido lo que llamamos módulos verticales, módulos de enfermedad. Hemos empezado por las que más discapacitan, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la bronquitis crónica, y ahora estamos con el deterioro cognitivo, porque la función y la enfermedad se relacionan bilateralmente.

“Lo que promovemos en la Geriatría moderna es, sin olvidarnos del que está discapacitado, mover el foco hacia aquellos en los que, si intervenimos, evitamos la discapacidad”

La enfermedad puede condicionar el deterioro funcional y a su vez el deterioro funcional condiciona el manejo de la enfermedad. Pero lo que sustenta nuestra plataforma es la atención a la función cuando todavía es reversible, que es cuando uno es frágil y no hay deterioro funcional grave. Todavía hay, además, reserva funcional y, por tanto, si intervengo voy a poder mejorar esa situación de deterioro funcional todavía no muy grave. Los geriatras hemos pasado de ser los gestores de los grandes discapacitados a los principales promotores del envejecimiento sin discapacidad. La fragilidad es a la discapacidad lo que el cáncer in situ al cáncer con metástasis.

La discapacidad es el carcinoma metastásico, el cual hay que tratar de manera mucho más dura y no hay ninguna seguridad de curación. En el caso de la fragilidad es como el carcinoma que no ha invadido, en el cual yo puedo curarle. Lo que promovemos en la Geriatría moderna es, sin olvidarnos del que está discapacitado y necesita nuestra atención, mover el foco hacia aquellos en los que, si intervenimos, evitamos la discapacidad. aSÍ los geriatras reivindicamos que no nos pongan donde solo están los muy discapacitados, sino en aquellos sitios donde vamos a ver a aquel que se está empezando a discapacitar y que sabemos cómo detectar.

Por acabar de forma optimista, ¿afirmaría que es compatible la vejez con la felicidad?

Por supuesto, claro que sí. De hecho, me gustaría citar un poema de Jorge Luis Borges Elogio de la sombra, que comienza así: 

La vejez (tal es el nombre que los otros le dan) puede ser el tiempo de nuestra dicha. El animal ha muerto o casi ha muerto. Quedan el hombre y su alma.

Hacia un envejecimiento saludable

Los cuatro pilares básicos para promover un envejecimiento saludable, tal y como detalla el Dr. Leocadio Rodríguez Mañas, son:

1. La actividad física (caminar un mínimo de tres horas a la semana).
2. La nutrición (con todos los principios activos y equilibrada).
3. Evitar hábitos tóxicos (a la cabeza de los cuales está el tabaco).
4. El manejo de las enfermedades crónicas (la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica, la artrosis, el EPOC o bronquitis crónica y el deterioro cognitivo).

La importancia de la investigación

Director científico del CIBERFES y director de la Red Mundial de Investigación sobre Envejecimiento, el Dr. Rodríguez Mañas no concibe su carrera profesional sin la investigación. Como él mismo explica, “la investigación aporta mucho a la confección de un buen profesional. Dividiría a los profesionales en tres grandes grupos: el que reproduce conocimiento (médico asistencial); el que transmite el conocimiento (profesor) y, en la cúpula de la pirámide, el que genera conocimiento (investigador). Este último es el que hace avanzar y dar soluciones a los problemas que plantea la práctica diaria. La investigación es un pilar fundamental de cualquier servicio de salud. Una sanidad que no genera conocimiento propio está condenada a ser una sanidad de segundo nivel”. 

Respecto a la importancia de invertir en investigación, el Dr. Rodríguez Mañas resalta que “la investigación no es gasto, sino inversión. Hay que aumentar mucho la inversión en investigación y que la burocracia entienda que está al servicio del investigador y no al revés, además de reorientar alguna de las prioridades. Habrá que dedicar dinero a la investigación en envejecimiento. Una de las frases que se le atribuían a Churchill era “la política son presupuestos, el resto es pura retórica”.

Aquí tenemos un Centro Nacional de Investigación de Oncología, uno de investigación en cardiología cardiovascular y no hay un centro nacional de investigación en envejecimiento, que es el principal problema a afrontar por el servicio de salud. Pongámonos a ello, ya que alardeamos tanto de ser el país más envejecido del mundo, dediquemos parte de nuestros recursos a mejorar la calidad de vida de esos muchos ancianos que tenemos y convirtamos al envejecimiento en una prioridad real en las líneas de investigación. El envejecimiento probablemente sea una de las cosas más importantes que ha pasado en la historia de la humanidad en muchos años. Esto está transformando a toda la sociedad, y no darse cuenta es no entender nada.

¿Cómo es que no hay servicios de Geriatría en un sistema de salud que atiende mayoritariamente a personas mayores? Es un delirio. Tenemos una responsabilidad social enorme, que es tener el debate del envejecimiento permanentemente vivo. Y es que ni siquiera se ha abierto el debate de los cuidados a largo plazo en los pacientes en sus domicilios, que son otro tanto, pero como no se ven, nadie habla de ellos. Están dejados de la mano de Dios, y eso, aparte de plantear un problema político, plantea un problema moral”, concluye.