«Queremos que la Comunidad de Madrid sea un referente en la atención integral y coordinada, garantizando que cada persona reciba la respuesta adecuada, en el momento adecuado y en el entorno más adecuado”,afirma Carmen González Paz, directora general de Coordinación Sociosanitaria de la Comunidad de Madrid.
Bajo esta premisa, la Comunidad de Madrid avanza hacia un modelo cada vez más integrado, digitalizadoy personalizado, que sitúa a la persona en el centro y refuerza la colaboración entre los ámbitos sanitario ysocial. La estrategia regional apuesta por un sistema flexible y centrado en la prevención, capaz de respondera las necesidades de una población cada vez más envejecida y con mayor cronicidad. En esta entrevista, González Paz detalla las principales líneas de actuación que están transformando la atención sociosanitaria madrileña: desde la consolidación de las Unidades de Atención a Residencias y las Unidades de Geriatría de Enlace,hasta el desarrollo del Portal Sociosanitario, la interoperabilidad de la información y la implicación activa de los profesionales como motor del cambio.
Carmen González Paz
Directora general de Coordinación Socio-Sanitaria de la Comunidad de Madrid
Pilares de una atención sociosanitaria
¿Qué entiende por una atención verdaderamente sociosanitaria y cuáles son las claves para hacerla posible?
Una atención verdaderamente sociosanitaria es aquella que sitúa a la persona en el centro del sistema, abordando sus necesidades de forma integral, tanto desde el punto de vista sanitario como social. No se trata de sumar servicios, sino de integrarlos para ofrecer una respuesta coordinada y adaptada a cada situación.
Las claves para hacerla posible son la coordinación efectiva entre los sistemas de salud y servicios sociales, la interoperabilidad de la información, la planificación conjunta de recursos y la formación de los profesionales en un modelo común centrado en la persona.
También es fundamental fortalecer los mecanismos de transición asistencial, especialmente en colectivos en situación de vulnerabilidad como personas mayores, personas con discapacidad, con enfermedad mental, personas en situación de sinhogarismo o personas con enfermedades crónicas, entre otras.
¿En qué punto se encuentra la Comunidad de Madrid en el desarrollo de un modelo integrado de atención sanitaria y social?
La Comunidad de Madrid mantiene un compromiso firme con la atención sociosanitaria y ha avanzado de manera significativa en los últimos años en la construcción de un modelo de atención sociosanitaria integrado, como lo demuestra la creación de la Dirección General de Coordinación Socio-Sanitaria en 2019. Este compromiso se ha reforzado con la puesta en marcha en 2024 de la Comisión de Coordinación Sociosanitaria, un órgano de trabajo conjunto integrado por los equipos directivos y técnicos de las consejerías de Sanidad y Familia, Juventud y Asuntos Sociales que tiene la finalidad de coordinar las políticas de atención sociosanitaria de la Comunidad de Madrid en el ámbito de los centros y servicios de atención social.
Esta comisión trabaja a través de seis grupos de trabajo específicos, centrados en áreas clave para el desarrollo de un modelo integrado de atención: sistemas de información, infancia y adolescencia, igualdad, discapacidad y enfermedad mental, atención a la dependencia, atención residencial y personas vulnerables.
Actuaciones que potencian la atención sanitaria en el ámbito sociosanitario
Desarrollamos numerosas actuaciones que potencian la atención sanitaria en el ámbito sociosanitario, muchas se enmarcan dentro del Plan de Atención Integral a la Fragilidad y Promoción de la Longevidad Saludable en personas mayores 2022-2025, que ya ha sido iniciado o ejecutado en más del 95 % de sus líneas de acción.
Podemos mencionar, por ejemplo, la potenciación de las Unidades de Apoyo a las Residencias de Atención Primaria y las Unidades de Geriatría de Enlace, el desarrollo del Portal sociosanitario para la identificación de los ciudadanos que viven en centros residenciales en nuestros sistemas de información y procedimientos para la detección y abordaje de situaciones de soledad no deseada en personas mayores. También el desarrollo del Programa de abordaje del riesgo social desde el ámbito sanitario y social, cuya finalidad es mejorar la detección precoz de personas que se encuentran en situación de riesgo social y su abordaje en todos los ámbitos asistenciales y procedimientos conjuntos de coordinación sociosanitaria en el ámbito de personas sin hogar, entre otros.
Como fruto de todo ese trabajo de coordinación, se ha mejorado la comunicación entre profesionales de ambos sistemas y se están implantando circuitos de derivación y seguimiento compartido para pacientes con necesidades sociosanitarias complejas.
¿Qué objetivos persiguen las Unidades de Atención a Residencias y cómo están contribuyendo a mejorar la atención a los residentes?
Las Unidades de Atención o Apoyo a Residencias (UAR) son equipos multidisciplinares con el objetivo de optimizar la atención sanitaria de las personas que viven en los centros residenciales, siendo un apoyo para las residencias y los centros de salud.
“Las Unidades de Geriatría de Enlace están orientadas a la atención de personas mayores institucionalizadas en residencias”
Desde su inicio hasta el momento actual han contribuido a la mejora de la coordinación entre residencias, atención primaria y hospitalaria, al impulso de las campañas de vacunación frente a la gripe, COVID-19 y Virus Respiratorio Sincitial, facilitando la vacunación en el propio entorno del paciente. Han fomentado el uso racional de medicamentos, mejorando la conciliación de los tratamientos farmacológicos, han contribuido a la mejora de la seguridad del paciente y han potenciado la formación de los profesionales de las residencias en temas clave como la prevención de caídas o la malnutrición. Además, han llevado una atención más humana, más cercana y segura a los pacientes en sus centros residenciales.
En paralelo, las Unidades de Geriatría de Enlace facilitan la continuidad asistencial entre el hospital y el entorno residencial.
¿Qué resultados están observando desde su implantación?
Las Unidades de Geriatría de Enlace (UGE) son equipos hospitalarios especializados que actúan como interconsultores, centrados en garantizar la coordinación y atención sanitaria de calidad a personas mayores institucionalizadas en la residencia y/o en el hospital. Su objetivo principal es mejorar la continuidad asistencial y optimizar los procesos clínicos.
Desde su implantación, estas unidades colaboran en el manejo conjunto de patologías agudas y crónicas, la gestión eficiente de pruebas diagnósticas y la prescripción de fármacos de uso hospitalario adaptados al entorno residencial, la elaboración de planes de cuidados individualizados y tienen una participación activa en la toma de decisiones clínicas, en coordinación con los equipos de las residencias, atención primaria y hospitalaria.
También se han puesto en marcha recursos residenciales de salud mental.
¿Qué perfil de personas atienden y cómo se están integrando dentro del sistema sociosanitario madrileño?
La Red de Salud Mental de la Comunidad de Madrid dispone de diversos recursos residenciales dirigidos a personas adultas con trastorno mental grave, entre los que se incluyen 28 miniresidencias y 64 pisos supervisados. Estos dispositivos están coordinados conjuntamente por la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad y la Oficina Regional de Salud Mental, lo que permite una integración efectiva dentro del sistema sociosanitario.
Además, el Servicio Especializado en Salud Mental para personas con discapacidad intelectual del Hospital Universitario La Princesa participa activamente en la atención a las personas institucionalizadas en residencias con discapacidad intelectual, junto con trastornos mentales y/o problemas conductuales.
El Portal Sociosanitario ha permitido identificar a la mayoría de los usuarios de residencias.
¿Cómo está mejorando la comunicación y la coordinación entre los profesionales de ambos sistemas?
Actualmente, gracias a la puesta en marcha del Portal Sociosanitario, sabemos qué personas viven en residencias y podemos dar respuesta a sus necesidades asistenciales de una forma más integral. Así, por ejemplo, se ha facilitado que las UAR puedan planificar y llevar a cabo prestaciones como la vacunación a estos ciudadanos. Mientras tanto, las UGE pueden identificar qué pacientes en los servicios de urgencias o ingresados en el hospital viven en centros residenciales y precisan de una valoración y seguimiento por su parte en coordinación con otros servicios.
Además, permite analizar los problemas de salud y las necesidades asistenciales más importantes que presenta esta población, un colectivo en general muy vulnerable, con el objetivo de planificar medidas de mejora en la atención sanitaria que se les está prestando.
El mapa de residencias y centros sanitarios de referencia ofrece información de gran utilidad.
¿Qué valor aporta esta herramienta para los profesionales y para la gestión pública?
Este visor online permite consultar información clave de los centros residenciales para personas mayores, con discapacidad o con enfermedad mental. Entre los datos disponibles se incluyen información de contacto y ubicación, así como los referentes sanitarios de cada residencia (centro de salud, dirección asistencial y hospital de referencia).
Esta herramienta facilita la planificación y coordinación asistencial entre los distintos niveles asistenciales. Desde su publicación, ha recibido aproximadamente 8.000 visitas por parte de ciudadanos y profesionales de todos los ámbitos, poniendo de manifiesto la utilidad del visor.
¿Qué nuevos proyectos o líneas de trabajo considera prioritarios para reforzar la coordinación sociosanitaria en los próximos meses?
Entre las líneas prioritarias para los próximos meses, destaca el impulso a la interoperabilidad entre los sistemas de información sociosanitarios, lo que permitirá una comunicación más fluida entre profesionales de ambos ámbitos, facilitando la toma de decisiones compartidas y el seguimiento coordinado de los casos. Asimismo, se está trabajando en el fortalecimiento de los equipos de coordinación, en la definición de protocolos comunes y en la formación de profesionales.
Por mencionar algunos proyectos:
- El desarrollo del Portal sociosanitario y la Historia Social Única, que permitirá a los profesionales de ambos sistemas acceder a la información social y sanitaria relevante del paciente.
- La implantación en nuestros sistemas de información de herramientas que nos permitan compartir información en áreas tan importantes como la detección y abordaje de la soledad no deseada, el cribado de la fragilidad y la valoración geriátrica integral.
- El mantenimiento de espacios formativos conjuntos entre el ámbito social y sanitario.
¿Cómo valora la implicación de los profesionales en este proceso de transformación y qué papel juegan en la toma de decisiones?
La implicación de los profesionales está siendo clave y profundamente positiva. Son equipos muy comprometidos y reconocen la necesidad de trabajar de forma conjunta para ofrecer una atención más integral y centrada en la persona. En este sentido, la implicación de los profesionales ha sido fundamental no solo para implementar los nuevos protocolos y herramientas de coordinación, sino también para identificar las dificultades prácticas y proponer mejoras desde su experiencia diaria.
La transformación sociosanitaria no puede entenderse sin su participación activa, ya que son ellos quienes conocen de primera mano las necesidades reales de las personas y las posibilidades del sistema. Los profesionales sanitarios y sociales están contribuyendo con su experiencia a diseñar circuitos más eficaces, mejorar la coordinación y promover una cultura de trabajo interdisciplinar.
“Se está trabajando en el fortalecimiento de los equipos de coordinación, en la definición de protocolos comunes y en la formación de profesionales”
Además, fomentamos su participación en los grupos de trabajo, comisiones técnicas y equipos, donde su opinión es esencial para la toma de decisiones y para la implantación de nuevas herramientas y procesos. En definitiva, los profesionales son el motor de este cambio y el principal garante de que la integración sociosanitaria se traduzca en una mejora real para los ciudadanos.
La falta de personal sanitario y sociosanitario es uno de los grandes desafíos del sistema.
¿Qué medidas están impulsando para paliar esta situación?
Este es uno de los retos más relevantes a nivel nacional e internacional. En la Comunidad de Madrid estamos trabajando en diversas líneas:
- Planificación de recursos humanos adaptada a las nuevas necesidades asistenciales y demográficas.
- Impulso de programas de fidelización y desarrollo profesional, que favorezcan la estabilidad, la formación continua y la atracción de talento.
- Promoción de la capacitación sociosanitaria dentro de los planes de formación del personal sanitario y social, reforzando la visión integral de la atención.
¿Qué papel juega la digitalización en la mejora de la atención sociosanitaria y en la toma de decisiones basada en datos?
La digitalización desempeña un papel fundamental en la mejora de la atención sociosanitaria y en la toma de decisiones basada en datos. Los sistemas de información digital se han convertido en herramientas imprescindibles para los profesionales, permitiendo una gestión más eficiente, segura y coordinada de la información. La interoperabilidad entre los sistemas sociales y sanitarios, así como el acceso compartido a los datos de las personas atendidas por parte de los profesionales de ambos ámbitos, son elementos clave para garantizar una atención verdaderamente integrada, centrada en la persona y con continuidad asistencial.
En la Comunidad de Madrid somos plenamente conscientes de la importancia de disponer de sistemas digitales que faciliten el intercambio ágil y seguro de información. Desde la Consejería de Digitalización se trabaja activamente en la mejora y potenciación de estos sistemas, impulsando soluciones que refuercen la coordinación entre niveles asistenciales y mejoren la calidad de los cuidados.
Además, la digitalización abre la puerta a modelos de atención más predictivos, personalizados y proactivos. El uso de herramientas avanzadas de análisis de datos y de apoyo a la decisiones clínicas e intervención social permite anticipar necesidades, optimizar recursos y orientar las intervenciones hacia resultados más efectivos y sostenibles.
¿Hacia dónde se dirige el modelo sociosanitario madrileño en los próximos años?
El modelo sociosanitario madrileño avanza hacia una mayor integración, digitalización y personalización de la atención, y en seguir acercando esa atención al ciudadano de manera coordinada y efectiva. Nuestro objetivo es consolidar un sistema coordinado, flexible y centrado en la persona, capaz de responder de forma proactiva a las necesidades de una población cada vez más envejecida y con mayor cronicidad, y a las necesidades de aquellos colectivos más vulnerables, personas con dependencia, discapacidad o en situación de vulnerabilidad.
También vamos a seguir trabajando en prevención, atendiendo a la fragilidad para que no derive en dependencia y discapacidad, apoyándonos en las innovaciones tecnológicas que vamos incorporando y, siempre, en la cooperación interinstitucional.
Queremos que la Comunidad de Madrid sea un referente en la atención integral y coordinada, garantizando que cada persona reciba la respuesta adecuada, en el momento adecuado y en el entorno más adecuado.
